在保险公司购买了重疾险，后被诊断出患有保险责任中的某种疾病，遂向保险公司提出理赔。但保险公司查出被保险人在投保前曾在相应科室有过挂号记录，便以“未如实告知”而拒赔。这个拒赔理由成立吗？

 

一、保险合同中的“如实告知”是指什么？

 

保险合同中的“如实告知”，是指投保人在订立保险合同时，应当向保险人（即保险公司）如实告知与保险标的有关的、足以影响保险人作出是否承保或是否提高保险费率决定的事项。在各类人身保险合同纠纷中，保险公司最常用的抗诉理由即“投保人未履行如实告知义务”。

 

二、“如实告知”的相关法律规定及规则解读

 

关于如实告知的法律规定，主要体现在《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（以下简称《保险法司法解释》），具体如下。

 

1、《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。《保险法司法解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。

 

规则解读一：告知是被动性的，并非主动告之，且告之的内容仅限于保险人询问的问题。如实告知的目的，在于保险公司获得必要信息以评估承保的风险。哪些信息对评估风险有意义，应当由具备专业保险知识的保险公司来确定，而不能将问题转嫁给投保人，要求投保人主动告知。

 

2、《保险法司法解释（二）》第六条第二款规定：“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”

 

规则解读二：保险公司询问的问题应当是具体的，不能是概括性问题。概括性条款缺乏具体内涵、外延难以界定。如：此前是否做过检查且结果异常？以概括性条款方式进行询问，实质上仍是要求投保人承担主动、无限告知义务，从根本上违反了设立如实告知义务的立法目的。所以，询问问题应当具体、指向明确。如：过去一年内，是否做过血液、心电图检查且结果异常？

3、《保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。《保险法司法解释（二）》第五条规定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于《保险法》第十六条第一款规定的投保人应当如实告知的内容”。

 

规则解读三：并非只要投保人不如实告知，保险公司就可以拒赔。只有在“故意或者重大过失未未知”，且未告知的内容达到“足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率”的程度，保险公司才有权解除合同不予赔偿。

 

规则解读四：告知的内容必须是投保人事先明知或应当知道的。保险公司解除合同的前提，是投保人故意或因重大过失未如实告知。但如投保人对应告知的内容事先自己都不知道，或不可能知道的，就不存在故意或因过失而不向保险人告知的情况，保险公司也就无权解除合同。

 

4、《保险法》第十六条第三款规定：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

 

规则解读五：保险公司解除合同必须在法定期间内。保险公司要行使合同解除权，受两个期间限制：一是“知道有解除事由之日起三十日内”，二是“自合同成立之日起二年内”。超过任何一个期间的，解除权消灭（违法骗保等特殊情况除外）。

 

5、《保险法》第十六条第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”第五款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”

 

规则解读六：不如实告知的后果因过错大小而不同。投保人故意不告知或涉嫌骗保的，合同解除且不退还已交保费；因重大过失而未告知的，合同解除但退还保费；如仅是一般过失或没有过失的，保险公司不能解除合同。

 

6、《保险法司法解释(三)》第五条规定：“保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持”。

 

规则解读七：并非按保险公司要求进行了体检，即全部履行了如实告知义务。对于其他相关询问内容依然应如实告知。

 

规则解读八：如申请理赔的疾病在保险公司指定体检中已有相关体现，保险公司不得以投保人未如实告知而解除合同。

 

三、“有门诊挂号记录而未告知”不能作为保险公司的拒赔理由

 

首先，有无挂号记录不是保险公司的询问内容。投保时，挂号记录并不属于询问的内容，按照“不问不答”的基本规则，不构成不如实告知。

 

其次，未告知的内容并非投保人所明知。挂号不等于诊断更达不到确诊某种疾病的程度。所以投保前仅有挂号记录，不能证实投保人或被保险人已明知自身患有某种疾病。

 

第三，投保人不存在故意或重大过错。自己都不知道，就不可能去告知他人。因此投保人既没有故意，也没有重大过失。

 

综上，仅“有门诊挂号记录而未告知”不能作为保险公司的拒赔理由。

 

作者：夏祖裕律师，北京企业法治与发展研究会研究员，北京老龄法律研究会专家库成员，北京合川律师事务所涉军法律服务中心主任